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乳腺癌外科治疗的历史变迁

文章来源:邵阳珂信肿瘤医院 更新时间:2017-01-03 08:34:23 阅读    次

  乳腺癌手术治疗的历史可以追述到十八世纪,那时由于麻醉和感染问题还没有解决,手术的死亡率极高。手术的目的主要是缓解由于肿瘤破溃导致的出血等并发症。十九世纪,随着乙醚麻醉、抗菌技术以及抗生素的使用,才真正开启了乳腺癌的现代治疗。在当时,困扰乳腺癌治疗的焦点问题为手术后的高局部复发率,文献报道可达70%。那时的病理学家通过对乳腺癌转移规律的研究,发现了乳腺癌的淋巴转移途径,但对肿瘤的血液转移还没有认识。在淋巴转移学说的影响下,1894年美国JohnsHopkins医院WilliamStewartHalsted发表了一篇著名论文《TheresultsofoperationsforthecureofcancerofthebreastperformedatJohnsHopkinshospitalfromJune1889toJanuary1894》。文章报告了他治疗的50例乳腺癌患者。手术方法:切除皮肤,皮下组织,胸大小肌,锁骨下静脉,腋静脉下的所有血管,不放引流。随访结果仅有3例复发。他就此提出,乳腺癌是一种“局部病”。肿瘤转移是沿淋巴途径一站一站转移的。远处转移是局部浸润扩散的结局。因此,只要是手术切除范围足够大,就可以最终治愈肿瘤。这成为了乳腺癌根治术的理论基础。统治了之后近一百年的乳腺癌治疗。在当时,乳腺癌根治术极大地降低了乳腺癌术后复发率(5年复发率30%以下)。但是实际上,Halsted文献报告的50例患者,在他学生的后续随访报道中,10年后患者绝大部分复发、死亡,生存率仅为12%。这可能与他当时选择的病例多为晚期乳腺癌有关。

乳腺癌外科治疗的历史变迁

  依据乳腺癌根治术的淋巴转移理论,又出现了扩大根治术(切除内乳淋巴结)和改良根治术(保留胸大肌)两种术式。扩大根治术虽然能进一步降低乳腺癌术后的局部复发率,但在生存率上并没有获得显著优势。而Patey在1930~1943年间完成的118例改良根治手术,随访3~13年,却取得了与根治手术相等的疗效。上述研究显示,不同的手术方式对乳腺癌的预后影响不大,尤其是远期生存。

  具有里程碑意义的NSABPB04试验证实了这一观点。该试验将腋淋巴结阴性的患者分为根治术、全乳切除术+腋窝放疗和全乳切除术(如果有淋巴结转移,行延迟腋窝淋巴结清扫)。结果表明,患者在生存期方面没有显著性差异。该研究证实了美国匹兹堡大学BernardFisher提出的乳腺癌在早期即是“全身性疾病”的假说,该假说认为肿瘤细胞扩散无固定模式,区域淋巴结对肿瘤细胞的播散无屏障作用,仅反映肿瘤的生物学行为。血行播散与淋巴转移无相关性,是预后的决定因素。肿瘤与宿主的关系复杂。实验研究证实,肿瘤直径>2~3mm时就可以有新生血管生成,乳腺癌在早期阶段即属全身性疾病。因此,提出了“保乳手术”的治疗方式。临床证据证实了局部治疗对患者的生存期影响很小,为保乳手术(BCT)提供了临床试验的证据支持。6个随机试验的荟萃分析显示,BCT+全乳放疗组患者的生存期与乳房切除术组患者生存期无显著性差异,即使在长期随访中,两组患者的生存期也无显著性差异。随着时间的延长,接受BCT后的局部复发率逐渐下降,并且与接受乳房切除术患者的局部复发率无显著性差异。ER阳性乳腺癌患者10年复发率大约为2%~3%,ER阴性乳腺癌患者为6%~8%。2011年,美国I,II期乳腺癌保乳手术比例为59%,同期全乳切除术比例为36%。III,IV期乳腺癌保乳手术为13%。同期全乳切除手术为59%。表明保乳手术已经成为美国乳腺癌手术治疗的主要方式。

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